Planejativo Enare

Diarreias

Distúrbios Disabsortivos

Síndrome do Intestino Irritável

Doenças intestinais inflamatórias idiopáticas

Colite pseudomembranosa e Íleo paralítico

Polipose e neoplasias intestinais

Diverticulose intestinal e hemorragia digestiva baixa

Apendicite aguda

Diverticulite

Obstrução intestinal

Síndromes isquêmicas intestinais

Diarreia é definida como a eliminação de fezes em volume superior ao habitual – podendo ultrapassar os 200 g/dia – caracterizada não somente pelo aumento na frequência das evacuações, mas também pela alteração na consistência (fezes não moldadas ou líquidas) e, comumente, aumento do volume fecal. Em regra, a avaliação deve considerar que o adulto ocidental médio apresenta uma frequência que varia desde uma evacuação semanal até três por dia, com produção diária aproximada de 200 g de fezes. Não se deve confundir diarreia com infeções ou incontinência fecal, pois esta última corresponde à eliminação involuntária do conteúdo retal normalmente associada a problemas neuromusculares ou distúrbios anorretais, e a pseudodiarreia, que consiste na passagem frequente de baixíssimo volume fecal sem aumentar o peso total.

O quadro da diarreia pode ser classificado de acordo com o tempo de evolução e os mecanismos fisiopatológicos envolvidos, sendo importante distinguir entre diarreia aguda e crônica para definir uma conduta terapêutica adequada.

Geralmente de curta duração, a diarreia aguda se manifesta em um cenário infeccioso ou tóxico. Nos casos em que há suspeita de infecção invasiva – caracterizada por presença de sangue, muco ou pus nas fezes – a investigação etiológica deve considerar bactérias como Salmonella, Shigella, E. coli enteroinvasiva, Yersinia e protozoários (como Entamoeba histolytica). A indicação para antibioticoterapia empírica ocorre em situações específicas, como em pacientes com:

• Disenteria com evidência macroscópica de sangue, muco ou pus

• Frequência fecal superior a 8 evacuações/dia

• Duração dos sintomas por mais de 7 dias

• Portadores de válvulas cardíacas mecânicas ou próteses vasculares recentes

• Pacientes que requerem hospitalização

As fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacina 500 mg a cada 12 horas ou levofloxacina 500 mg uma vez por dia durante 3 dias) são as drogas de escolha, havendo alternativas como a azitromicina (500 mg uma vez diária) ou ceftriaxona (50–100 mg/kg por via intramuscular, uma vez ao dia por 3–5 dias).

Considera-se diarreia crônica aquela que persiste por 4 ou mais semanas, demandando uma abordagem detalhada para investigação etiológica. A classificação inicial é feita segundo o mecanismo fisiopatológico provocador do sintoma, podendo ser classificada em:

Este tipo ocorre devido ao acúmulo de solutos não absorvidos no lúmen intestinal, que atrapalham a reabsorção de água. Caracteristicamente, os sintomas desaparecem durante o jejum (por exemplo, após uma noite de sono) e retomam com a ingestão alimentar. O gap osmolar fecal – que é a diferença entre a osmolaridade teórica e a medida – costuma ser elevado (>75–125 mOsm/L). As causas mais frequentes incluem:

• Uso de laxantes à base de magnésio, fosfato ou sulfato

• Deficiência de lactase (intolerância à lactose), que pode ser primária ou secundária, e está associada à ingestão de laticínios

• Consumo elevado de sorbitol (encontrado em certos doces e gomas de mascar)

• Administração de lactulose ou manitol oral

A intolerância à lactose é uma das causas mais comuns de diarreia osmótica crônica, associada a sintomas de flatulência e cólicas abdominais. Neste contexto, a determinação do pH fecal – que tende a ser 

Caracteriza-se pela hipersecreção de água e eletrólitos na luz intestinal, mantendo um gap osmolar fecal normal (por volta de 50 mOsm/L). Nas diarreias secretórias, a persistência dos sintomas mesmo em estado de jejum é uma marca típica. Entre as causas relacionadas, podem ser destacadas:

• A intoxicação pela toxina colérica (cuja ação se dá por meio do aumento do AMPc intracelular)

• Síndromes endócrinas, como o VIPoma – tumor derivado das ilhotas pancreáticas que produz excesso de peptídeo intestinal vasoativo (VIP) – levando à chamada síndrome do cólera pancreático ou síndrome de Diarreia Aquosa Hipocalêmica-Hipocloroídica (DAHH), na qual se observam hipocalemia e acidose metabólica devido às perdas fecais intensas de potássio e bicarbonato. O tratamento clínico dessa síndrome envolve o uso de octreotide para inibir a secreção intestinal, mas a retirada cirúrgica do tumor é a única medida curativa, embora, na maioria dos casos, os pacientes apresentem metástases ao diagnóstico.

Além da classificação funcional baseada no mecanismo fisiopatológico, a diarreia também pode ser avaliada sob a ótica de sua etiologia infecciosa versus não infecciosa, o que orienta não somente o tratamento, mas também as medidas profiláticas, especialmente em contextos endêmicos ou em pacientes com fatores de risco específicos (como imunossupressão ou condições vasculares).

Estima-se que aproximadamente um bilhão de pessoas em todo o mundo tenham ao menos um episódio de diarreia aguda por ano – desses, uma fração significativa apresenta limitações nas atividades diárias e eventualmente necessita se ausentar do trabalho. Entre os grupos de maior risco, destacam-se:

• Pacientes imunocomprometidos (incluindo aqueles em quimioterapia ou com transplante de órgãos)

• Viajantes que se deslocam para áreas com saneamento básico inadequado

• Indivíduos com doenças crônicas que predisponham alterações na motilidade ou na absorção intestinal

Adicionalmente, a exposição a alimentos contaminados, má higiene e o uso indiscriminado de determinados medicamentos (como laxantes ou agentes que alteram a flora intestinal) são fatores que aumentam a probabilidade de desenvolvimento de diarreia, tanto aguda quanto crônica. No cenário hospitalar, a diarreia associada ao uso de anticrômicos, antibióticos e outras terapias pode indicar infecção por Clostridioides difficile, comprovada através de testes específicos como PCR ou ELISA para detecção de toxinas, além de exames copro-culturais e parassitológicos.

A clínica da diarreia é bastante variável e pode variar de quadros autolimitados a situações de risco de complicações graves, como choque hipovolêmico e desequilíbrios eletrolíticos severos. Os principais sintomas e sinais incluem:

• Frequência aumentada de evacuações

• Alteração na consistência das fezes (líquidas ou não formadas)

• Dor abdominal, que pode ser acompanhada de cólicas e sensação de urgência

• Em casos de diarreia invasiva, a presença de sangue, muco ou pus nas fezes sinaliza inflamação intensa intestinal

• Sinais de desidratação, tais como taquicardia, hipotensão, mucosas secas e redução do turgor cutâneo

Nos casos de diarreia osmótica, os sintomas tendem a amenizar durante períodos de jejum, enquanto na diarreia secretória estes permanecem invariáveis. Assim, a correlação dos sintomas com a alimentação, além do exame físico detalhado, é fundamental para a conduta diagnóstica.

Escala de Bistrol usada para avaliar fezes do paciente

O diagnóstico de diarreia envolve uma combinação entre a anamnese detalhada, exame físico e investigação laboratorial, que pode incluir:

• Hemograma completo: pode demonstrar leucocitose, principalmente em quadros infecciosos mais intensos, e auxiliar na avaliação do grau inflamatório.

• Bioquímica sérica: importante para identificar alterações eletrolíticas, como hipocalemia e acidose metabólica, além de outros marcadores que possam indicar comprometimento do equilíbrio hidroeletrolítico.

A análise de fezes é crucial para determinar o mecanismo da diarreia e identificar a etiologia:

• Leucócitos fecais: sua presença indica processo inflamatório, compatível com diarreia invasiva.

• Lactoferrina: marcador sensível para a presença de neutrófilos nas fezes, auxiliando na diferenciação da diarreia inflamatória.

• Pesquisa de sangue oculto: utilizada para detectar hemorragias discretas, comum em quadros de infecções invasivas.

• Coprocultura: permite o isolamento de agentes patogênicos bacterianos e a realização de testes de sensibilidade aos antibióticos.

• Pesquisa de toxina do Clostridioides difficile: realizada por PCR, métodos imunológicos (ELISA) ou culturas específicas, especialmente em pacientes hospitalizados ou que receberam terapia antibiótica prévia.

• Exame parasitológico de fezes: essencial na investigação de infecções por parasitas, que podem ser a causa de diarreia aguda ou crônica.

• pH fecal: avalia a acidez do conteúdo fecal. Fezes com pH < 5,5 podem sugerir deficiência de lactase ou processos de disabsorção lipídica, enquanto fezes alcalinas podem indicar o abuso de laxantes.

• Osmolaridade fecal: medida do gap osmolar fecal auxilia na diferenciação entre diarreia osmótica (gap >125 mOsm/L) e diarreia secretória (gap próximo de 50 mOsm/L).

O manejo terapêutico da diarreia envolve estratégias voltadas à correção das alterações hidroeletrolíticas, ao alívio dos sintomas e, quando necessário, à erradicação do agente etiológico. A abordagem pode variar conforme a duração dos sintomas (aguda versus crônica) e a gravidade clínica.

A base do tratamento, especialmente em diarreia aguda, é a reposição de líquidos e eletrólitos para prevenir ou corrigir a desidratação. A reidratação oral utilizando soluções com uma combinação de água, sódio e glicose promove a absorção adequada de líquidos através do mecanismo cotransportador sódio-glicose.

Em casos de desidratação grave ou quando há impossibilidade de ingestão oral, a hidratação venosa torna-se imprescindível, principalmente em pacientes com perda superior a 10% do peso corporal.

Agentes antidiarreicos, como a loperamida, podem ser utilizados em casos de diarreia intensa, desde que não haja febre ou sinais de disenteria, os quais contraindicam seu emprego devido ao risco de retenção do patógeno e complicações, como íleo paralítico ou megacólon tóxico. A escolha destes fármacos deve ser criteriosa, considerando as peculiaridades do quadro clínico.

O emprego de probióticos, como Saccharomyces boulardii (por exemplo, Floratil® 100–200 mg a cada 8 horas) e Lactobacillus GG, tem sido estudado e recomendado como suporte à recuperação da flora intestinal, contribuindo para a restauração do equilíbrio microbiológico. Embora o risco de efeitos adversos seja baixo, é sempre importante considerar as características individuais do paciente.

Em situações específicas – caracterizadas por sinais de diarreia invasiva e/ou critérios de gravidade –, a antibioticoterapia empírica se justifica. Conforme as diretrizes utilizadas, as principais indicações para o uso empírico de antibióticos incluem:

• Disenteria com evidência de sangue, muco ou pus

• Frequência fecal acima de 8 evacuações diárias

• Sintomatologia prolongada (duração superior a 7 dias)

• Sinais clínicos de desidratação e choque

• Pacientes pertencentes aos grupos de risco (idosos, imunocomprometidos, viajantes ou com condições cardíacas específicas)

Nas situações descritas, as fluoroquinolonas, com ciprofloxacina ou levofloxacina, são as primeiras opções terapêuticas; entretanto, alternativas como azitromicina ou ceftriaxona podem ser consideradas, levando em conta a farmacocinética, possíveis efeitos adversos e o cenário epidemiológico local.

No contexto da diarreia crônica, o tratamento passa primeiramente pela identificação e correção do agente causal, que pode demandar intervenções nutricionais (por exemplo, em deficiências enzimáticas como a intolerância à lactose) ou terapias direcionadas a distúrbios disabsortivos. Em casos de diarreia osmótica, a retirada do agente precipitante (como o consumo excessivo de sorbitol ou a ingestão de laxantes específicos) costuma levar à normalização dos sintomas. Já na diarreia secretória, o tratamento pode incluir o uso de agentes que inibam a secreção intestinal, como o octreotide no gerenciamento do VIPoma, além de procedimentos cirúrgicos, quando indicados.

Considerações sobre Exames e Monitorização

Além do diagnóstico laboratorial inicial, a monitorização constante do estado clínico e dos parâmetros bioquímicos é fundamental, especialmente em pacientes que evoluem para quadros mais graves. O acompanhamento dos eletrólitos, do pH fecal e da osmolaridade fecal permite a avaliação da eficácia do tratamento e a necessidade de ajustes terapêuticos. O exame das fezes, repetido se necessário, corrobora a resposta terapêutica, principalmente na resolução do processo inflamatório ou infeccioso.

Em situações hospitalares, a avaliação laboratorial deve ser sistemática, incorporando hemograma e bioquímica para detectar precocemente a evolução para complicações como choque hipovolêmico e disfunções metabólicas. A identificação rápida de diarreia causada por Clostridioides difficile, por meio dos métodos de detecção de toxinas, é crucial para a implementação de medidas de isolamento e o início precoce do tratamento específico, minimizando a propagação da infecção e o risco de complicações graves.

Cada paciente com diarreia deve ser avaliado de forma individual, considerando a idade, os comorbidades, o estado nutricional e os fatores de risco específicos. Por esta razão, a estratégia terapêutica deve ser adaptada ao contexto clínico:

• Na diarreia aguda auto-limitada, a ênfase recai sobre a reidratação e suporte sintomático.

• Em casos com evidência de infecção invasiva, a antibioticoterapia empírica inicia-se imediatamente, com base nas características do paciente e na gravidade clínica, sendo ajustada conforme os resultados dos exames laboratoriais.

• Na diarreia crônica, a abordagem requer investigação detalhada dos mecanismos subjacentes, com ênfase na realização de exames funcionais (como pH e osmolaridade fecal) e na história clínica minuciosa, incluindo hábitos alimentares e ingestão de medicamentos, para identificar causas osmóticas (como intolerância à lactose ou uso excessivo de laxantes) e, subsequentemente, instituir a mudança dietética ou terapêutica adequada.

Aspectos Especiais e Considerações Práticas

• Em pacientes com diarreia invasiva, além da terapia antimicrobiana, deve-se considerar a necessidade de isolamento preventivo e medidas de controle de infecções hospitalares, uma vez que estes indivíduos podem atuar como fonte de contaminação para outros pacientes.

• Nos casos de diarreia secretória associada a VIPoma, o manejo conotativo envolve, inicialmente, o controle dos sintomas com agentes somatostatínicos e correção das alterações eletrolíticas – enfatizando a importância de um diagnóstico precoce para aumento das chances de intervenção cirúrgica curativa.

• A utilização de probióticos como coadjuvante terapêutico tem mostrado resultados favoráveis na recuperação da flora intestinal, colaborando para a redução da duração dos sintomas e, potencialmente, diminuindo a necessidade de intervenções farmacológicas mais agressivas.

• Considerando as variações na apresentação clínica entre os diferentes mecanismos de diarreia (osmótica versus secretória), a entrevista clínica detalhada e a correlação dos sintomas com a ingestão alimentar são fundamentais para o direcionamento diagnóstico e terapêutico.

• A monitorização laboratorial contínua é essencial para prevenir complicações, sobretudo em pacientes com histórico de doenças crônicas ou aqueles em risco aumentado de descompensação hídrica e eletrolítica.

A prática clínica, portanto, requer uma abordagem multidisciplinar, onde o médico deve estar sempre atento tanto aos sinais clínicos quanto aos achados laboratoriais. A escolha terapêutica deve ser individualizada, abrangendo desde medidas de suporte, como a reidratação e o uso prudente de antidiarreicos, até intervenções farmacológicas específicas para os casos mais graves ou quando há identificação de um patógeno infeccioso de alta virulência.

O entendimento dos mecanismos subjacentes à diarreia – sejam eles de natureza osmótica, secretória ou decorrentes de processos invasivos – é crucial para a orientação adequada do paciente e para a prevenção de complicações. Dessa forma, o manejo eficaz da diarreia envolve não só a intervenção terapêutica imediata, mas também a investigação etiológica minuciosa e a implementação de medidas preventivas em ambientes de risco, contribuindo para a redução do morbimortalidade associada a esse quadro, que afeta milhões de pessoas anualmente