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Hérnia de hiato, síndromes de Mallory-Weiss e de Zollinger-Ellison

Distúrbios motores e obstrutivos do esôfago

Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)

Câncer de esôfago

Doença Ulcerosa Péptica (DUP)

Câncer de estômago

Anatomia, fisiologia e exames complementares do pâncreas

Pancreatite aguda

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Câncer de pâncreas

Tumores neuroendócrinos do pâncreas

Hérnia de Hiato, Síndrome de Mallory-Weiss e Síndrome de Zollinger-Ellison

A hérnia de hiato é definida como o deslocamento de parte do conteúdo gástrico para o mediastino, através do hiato esofágico do diafragma. Nas fontes utilizadas, são reconhecidos quatro tipos principais dessa condição:

A prevalência das hérnias de hiato, especialmente a forma deslizante, revela um aumento significativo com o envelhecimento. Apesar de ser um achado relativamente comum, com incidências que podem chegar a 15% na população geral, a gravidade clínica se associa à presença de DRGE e à evolução para formas complicadas em casos paraesofágicos, mistas ou gigantes.

Os principais fatores de risco podem ser relacionados a alterações anatômicas e funcionais que envolvem:

– Enfraquecimento dos ligamentos que sustentam a junção esofagogástrica;

– Atividade contrátil do esôfago que pode favorecer o deslocamento;

– Aumento da pressão intra-abdominal, frequentemente em pacientes obesos, ou em situações de esforço excessivo;

– Alterações associadas à idade e à degeneração muscular do diafragma.

A sintomatologia das hérnias de hiato varia conforme o tipo e a extensão do deslocamento do conteúdo gástrico:

Em hérnia de hiato por deslizamento (Tipo 1):

 Os pacientes podem ser assintomáticos, mas a associação com DRGE resulta em sintomas típicos como azia, regurgitação, dor retroesternal, e possíveis complicações erosivas no esôfago.

Nas hérnias paraesofágicas, mistas e gigantes (Tipos 2, 3 e 4):

 Além dos sintomas relacionados ao refluxo, podem ocorrer episódios agudos de dor torácica e disfagia, especialmente se houver encarceramento ou estrangulamento do saco herniário. A sensação de massa no mediastino e o surgimento de sangramentos por isquemia e ulcerações são sinais de complicações que requerem atenção imediata.

O diagnóstico é estabelecido através da correlação dos achados clínicos com os estudos de imagem e exames endoscópicos:

 Permite a visualização direta da posição da junção esofagogástrica e do saco herniário, bem como a avaliação das alterações mucosas decorrentes do refluxo ou isquemia.

Exames Radiológicos (Estudo de Contraste):

 São úteis para confirmar o deslocamento anatômico e para delinear a extensão da hérnia, especialmente em casos de hérnias gigantes onde há envolvimento de outros órgãos.

Hernia hital pré-operátoria (A) e resultado após cirurgia de correção (B)

Hernia hital tipo IV vista de exame radiologico com bario

 Podem ser utilizadas na investigação de casos associados à DRGE para avaliar a função do esfíncter esofágico inferior e a presença de refluxo ácido.

O manejo terapêutico da hérnia de hiato varia conforme o tipo, a gravidade dos sintomas e a presença de complicações:

• É indicado principalmente para pacientes com hérnia do tipo 1 e sintomas leves, com medidas conservadoras, como modificações dietéticas, posicionamento e perda de peso.

• O uso de inibidores da bomba de prótons (IBPs) ou antiácidos é comum para controlar a DRGE associada.

• Está indicado para hérnias paraesofágicas, mistas e gigantes, dada a alta taxa de complicações, mesmo em casos inicialmente assintomáticos.

• A abordagem cirúrgica envolve a dissecção cuidadosa do saco herniário e dos pilares do diafragma, com redução do conteúdo para a cavidade abdominal e fechamento adequado do defeito hiatário.

• Em pacientes com DRGE associada, procedimentos fundoplicatura podem ser realizados para reduzir o risco de recidivas e controlar o refluxo.

A síndrome de Mallory-Weiss é caracterizada pela ocorrência de lacerações longitudinais que acometem o esôfago distal e o estômago proximal. Estas lacerações resultam da ação mecânica associada a episódios intensos de vômitos ou retching vigoroso. Nas fontes revisadas, as lacerações podem envolver a camada submucosa e, ao atingir o plexo arterial, ocasionam sangramento de intensidade variada.

Os mecanismos que desencadeiam a síndrome de Mallory-Weiss estão fortemente associados ao aumento súbito da pressão intra-abdominal. Entre os fatores precipitantes estão:

 O aumento brusco da pressão intra-abdominal, decorrente de episódios de vômito intenso, é o principal desencadeador, ocasionando lacerações na mucosa.

 Este fator de risco é frequentemente identificado, especialmente em pacientes alcoólatras, que apresentam repetidas crises de vômitos intensos.

 Esforço físico, levantamento de objetos pesados, tosse intensa, convulsões, lesão abdominal contusa, inserção de sonda nasogástrica e procedimentos endoscópicos (como a gastroscopia) também podem precipitar o quadro.

A laceração ocorre quando o aumento repentino da pressão no interior do abdômen provoca um gradiente de pressão elevado, particularmente em regiões já sujeitas a estresse mecânico, como na região da hernia de hiato. Em alguns casos, a presença de hipertensão portal, associada a varizes esofágicas, pode agravar o sangramento e aumentar o risco de complicações hemorrágicas.

Estudos observacionais indicam que a síndrome de Mallory-Weiss representa cerca de 8 a 15% das causas de hemorragia digestiva alta. A sua incidência pode ser subestimada, pois episódios leves podem ocorrer sem serem diagnosticados. Entre os fatores de risco, destaca-se:

– Histórico de consumo intenso e prolongado de álcool;

– Episódios consecutivos e intensos de vômitos ou retching;

– Presença concomitante de fatores que aumentem a pressão intra-abdominal de forma súbita, como esforços físicos ou procedimentos invasivos;

– Associação a condições como a hipertensão portal, que, quando presente, pode agravar a intensidade e a recorrência do sangramento.

Embora algumas séries de casos tenham indicado uma prevalência de hérnia de hiato em 40 a 80% dos pacientes com rupturas de Mallory-Weiss, estudos maiores e controle de variáveis não demonstraram diferença significativa na prevalência dessa hérnia entre pacientes com a síndrome e controles asintomáticos.

Os pacientes com síndrome de Mallory-Weiss geralmente apresentam:

 A eliminação de sangue, seja na forma de emese com sangue vermelho vivo ou com aspecto “coffee-ground” (degradação parcial do sangue), é a manifestação clínica mais comum.

 Muitas vezes, os pacientes relatam dor localizada na região epigástrica ou nas costas.

Histórico de Episódios Prévio de Vômitos:

 É comum a apresentação anterior de episódios prolongados de vômitos ou retching, sem sangramento imediato, que antecedem a hemorragia.

 Em casos com sangramento significativo, os pacientes podem apresentar taquicardia, hipotensão e outros sinais clínicos de instabilidade hemodinâmica.

O diagnóstico da síndrome de Mallory-Weiss baseia-se na história clínica e na confirmação endoscópica:

 A presença de episódios agudos de vômitos intensos seguida por hematêmese ou “coffee-ground” deve levantar a suspeita desta síndrome.

 É o exame de escolha para confirmar a presença de lacerações longitudinais na mucosa do esôfago distal ou no estômago proximal. A endoscopia possibilita a avaliação da extensão da laceração e a identificação do foco do sangramento.

 Em pacientes com histórico de doença hepática e varizes esofágicas, o risco de sangramento severo é maior, devendo ser realizada uma avaliação cuidadosa do plexo esofágico e das varizes.

O manejo terapêutico da síndrome de Mallory-Weiss depende da gravidade do sangramento e da estabilidade hemodinâmica do paciente:

 Em muitos casos, a lesão se resolve espontaneamente, sendo o manejo clínico baseado na reposição volêmica e na vigilância hemodinâmica.

 Se o sangramento persistir ou se houver sinais de instabilidade, técnicas endoscópicas podem ser empregadas, tais como a aplicação de agentes hemostáticos ou, quando indicado, a realização de suturas endoscópicas.

Abordagem em Pacientes com Hipertensão Portal:

 Em situações associadas à presença de varizes esofágicas, é necessária uma conduta mais agressiva, considerando a alta probabilidade de re-sangramento e a evolução desfavorável.

A Síndrome de Zollinger-Ellison é reconhecida na prática clínica por ser um quadro marcado por hiperatividade secretora do estômago decorrente de tumores produtores de gastrina (gastrinomas). Apesar de ser uma condição de grande relevância na abordagem de quadros de úlceras pépticas e hiperacidez, os documentos fornecidos, utilizados como base para este conteúdo, não apresentam informações detalhadas sobre os aspectos epidemiológicos, patogênicos, clínicos, diagnósticos e terapêuticos da Síndrome de Zollinger-Ellison.

Aspectos Relevantes e Recomendações para Abordagem

Embora as informações específicas não constem no material de base, é importante que se tenha ciência de que, na prática, o manejo dessa síndrome envolve:

– A identificação laboratorial de níveis elevados de gastrina;

– A investigação por meio de métodos de imagem para a localização dos gastrinomas;

– A integração de dados clínicos e laboratoriais para diferenciar essa síndrome das outras causas de hipersecreção ácida e úlceras múltiplas;

– A necessidade de uma abordagem terapêutica interdisciplinar que pode incluir desde o controle medicamentoso com inibidores da bomba de prótons até a intervenção cirúrgica em casos selecionados.

Para aprofundamento sobre a Síndrome de Zollinger-Ellison, recomenda-se a consulta a diretrizes especializadas e a literatura atualizada, visto que o material fornecido não abrange o tema de forma detalhada.

Integração e Relevância Clínica dos Três Quadros

Correlações entre Hernia de Hiato e Síndrome de Mallory-Weiss

Os dois quadros relacionados ao dano mecânico e à alteração da anatomia gastroesofágica frequentemente se inter-relacionam, especialmente em pacientes com hérnia de hiato. Por exemplo, a presença de uma hérnia hiatal pode, em determinadas ocasiões, predispor a lesões na mucosa do esôfago proximal, contribuindo para o surgimento da síndrome de Mallory-Weiss. O aumento local da pressão, em conjunto com episódios de vômitos intensos, potencializa o risco de lacerações na mucosa e consequente sangramento, demandando uma avaliação endoscópica cuidadosa e, em certos casos, intervenções terapêuticas para evitar complicações maiores.

Impacto no Manejo Clínico e na Tomada de Decisão

Na abordagem dos pacientes que apresentam sintomas de refluxo ou de hemorragia digestiva alta, é fundamental avaliar a presença de alterações anatômicas que possam agravar o quadro clínico.

– Em pacientes com DRGE associada à hérnia de hiato, a identificação do tipo de hérnia auxilia na decisão entre o manejo clínico conservador e a indicação cirúrgica, sobretudo quando há risco de encarceramento e estrangulamento do conteúdo herniado.

– A presença de lacerações compatíveis com a síndrome de Mallory-Weiss, especialmente se associada a maus eventos hemodinâmicos, exige uma abordagem rápida e assertiva, baseando-se em exames endoscópicos para confirmar o diagnóstico e, se necessário, realizar intervenções que evitem a recorrência do sangramento. – Embora as informações detalhadas sobre a Síndrome de Zollinger-Ellison não constem integralmente nos documentos utilizados, o conhecimento consolidado da síndrome permite que o clínico esteja atento a quadros de hiperacidez e úlceras pépticas múltiplas, o que pode requerer investigações mais profundas e a colaboração com centros de referência para o manejo desses pacientes.

Estratégias Terapêuticas e Considerações Cirúrgicas

A decisão pelo manejo clínico ou cirúrgico nos quadros de hérnia de hiato e síndrome de Mallory-Weiss depende da gravidade dos sintomas e da presença de complicações associadas:

• O tratamento conservador é prioritário em casos com pequenas hérnias do tipo 1 sem complicações significativas.

• Em hérnias paraesofágicas, mistas ou gigantes, a alta taxa de complicações, como encarceramento, estrangulamento e ulcerações por isquemia, justifica a indicação cirúrgica, mesmo em pacientes inicialmente assintomáticos.

• Durante a cirurgia, a técnica cirúrgica deve contemplar a ampla dissecção do saco herniário e dos pilares do diafragma, permitindo não apenas a redução do conteúdo herniado, mas também o fechamento efetivo do defeito hiatário e, quando necessário, a realização de procedimentos antirrefluxo (como a fundoplicatura).

• A terapia inicialmente é direcionada ao controle dos sintomas e à estabilização hemodinâmica do paciente, com reposição volêmica e monitorização intensiva nos casos de sangramento significativo.

• As intervenções endoscópicas têm um papel central, principalmente quando o sangramento se torna persistente ou quando há risco de recorrência, permitindo a aplicação de métodos hemostáticos que podem incluir injeção local, termocoagulação ou clipping. • A identificação precoce dos pacientes com fatores de risco, como o uso crônico de álcool e a presença de hipertensão portal, orienta o clínico quanto à necessidade de vigilância mais intensa e de intervenções diagnósticas complementares.

• Ainda que os detalhes do manejo dessa síndrome não estejam abrangidos nos documentos fornecidos, sabe-se que o controle da hiperacidez gástrica é crucial para o alívio dos sintomas e para a prevenção de complicações ulcerosas.

• O manejo requer uma abordagem multidisciplinar, envolvendo a determinação dos níveis de gastrina, a realização de testes que confirmem a hipersecretividade e o emprego de inibidores potentes, além de estudos de imagem para a localização dos gastrinomas e a avaliação da extensão da doença.

Considerações Finais sobre Abordagem Educacional

A integração dos conceitos de hérnia de hiato e síndrome de Mallory-Weiss evidencia a importância de reconhecer as alterações anatômicas e os eventos precipitados pelo aumento súbito da pressão intra-abdominal, que podem levar à evolução para quadros complicados e demandar intervenções cirúrgicas. Embora os documentos fornecidos detalhem exaustivamente os aspectos relacionados à hérnia de hiato e à síndrome de Mallory-Weiss, a abordagem da Síndrome de Zollinger-Ellison requer consulta a fontes adicionais e a diretrizes específicas para um manejo adequado.

A compreensão dos mecanismos fisiopatológicos, da epidemiologia e das manifestações clínicas desses quadros permite ao médico traçar estratégias diagnósticas e terapêuticas personalizadas, reduzindo a morbidade associada e melhorando o prognóstico dos pacientes. O domínio dos conceitos apresentados é fundamental para a atuação assertiva e a tomada de decisão em gastroenterologia, sobretudo em ambientes de alta complexidade como os centros de referência para o atendimento de quadros de hemorragia digestiva alta e de doenças do refluxo.

Observação: Para uma abordagem aprofundada da Síndrome de Zollinger-Ellison e a definição de protocolos específicos de diagnóstico e tratamento, recomenda-se a consulta a fontes especializadas e diretrizes atualizadas, considerando que os documentos utilizados neste material não fornecem dados detalhados sobre essa condição.